FORMULAIRE EN LIGNE DE DEMANDE DE MASQUES

Je déclare sur l'honneur :

Que je réside à Aix-en-Provence *
Un justificatif de domicile vous sera demandé lors de votre retrait des masques.

Civilité * :

Nom * :

Prénom * :

Nombre de personnes * :

Indiquez ici le nombre de personnes de plus de 3 ans pour lesquelles vous venez chercher des masques.
Attention, lors du retrait, vous devrez présenter une pièce d'identité et un justificatif de domicile pour chacune de ces personnes majeures.
Pour les enfants mineurs vous devrez présenter le livret de famille.

Téléphone :

Indiquez votre numéro de téléphone.

E-mail * :

Merci d'indiquer une adresse email valide car nous vous enverrons un mail de confirmation afin que vous puissiez récupérer vos masques.

Confirmation E-mail * :

Bureau de vote * :

Afin de déterminer un point de retrait proche de votre domicile, veuillez sélectionner votre bureau de vote. Si vous ne connaissez pas votre bureau de vote, vous pouvez le trouver en cliquant ici . Sinon, sélectionnez "Aucun bureau de vote" dans la liste.

J'accepte les modalités RGPD *

Distribution de Masques

Formulaire de demande de masques

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